Лечение мужского бесплодия, часть 2

лечение тестостероном

У больных гипергонадотропным гипогонадизмом с преимущественным поражением лейдиговских клеток тестостерон применяют с целью заместительной терапии. В таких случаях назначают инъекции по 25 мг тестостерон-пропионата 3 раза в неделю в течение продолжительного времени. В случаях успешного его действия понижается количество гонадотропинов в моче и улучшается спермограмма. При канальцевой недостаточности и поражении сперматогенного эпителия тестостерон назначают не с целью заместительной терапии, а для оказания стимулирующего действия на зародышевый эпителий. Тестостерон показан особенно у тех, оольных, у которых отмечается понижение подвижности сперматозоидов (астеноспермия); у больных с канальцевой недостаточностью тестостерон следует назначать в небольших дозах.

Rubinstein, Kurland, Tschumi считают, что можно назначением небольших доз тестостерона (5 мг 3 раза в неделю) добиться увеличения количества сперматозоидов в эякуляте. Для этого отлично подходит длительный прием препарата Спеман. Лечение должно проводиться в течение ряда месяцев.

Мы назначаем по 10 мг тесгостерон-пропионата 3 раза в неделю в течение 6—8 недель. В случае улучшения целесообразно после 2—3-недельного перерыва назначить повторное введение таких же доз тестостерона. Вместо тестостерон-пропионата можно применять сублингвально метилтестостерон по 5 мг 2—3 раза ежедневно в течение 6—8 недель.   

Harvey, Jackson рекомендуют больным с олигозооспермией применять метилтестостерон по 5 мг 2 раза ежедневно. Назначение препарата приурочивается к тому времени, когда у жены вероятнее всего наступает период овуляции (примерно между 6-м и 16-м днем менструального цикла). В остальной период менструального цикла прием гормона прекращают, чтобы предупредить подавление функции гипофиза. Если зачатие не наступает после 4—12 месяцев от начала лечения, применение препарата или полностью прекращают, или же прерывают на несколько месяцев, после чего лечение повторяют в более высоких дозах. Авторы считают, что метилтестостерон не устраняет тестикулярной недостаточности, но улучшает питание сперматозоидов в придатках яичек и обеспечивает их более активную эвакуацию, что повышает качество эякулята.

Лечение тестостероном или хорионгонадотропином.

Показано также у больных бесплодием на почве вторичной недостаточности лейдиговских клеток. Оно сопровождается нормоспермней с недостаточным содержанием фруктозы в эякуляте. В таких случаях рекомендуется назначить метилтестостерон по 5 мг 2 раза в день в течение 2—3 недель или инъекции хорионгонадотропи-на 2 раза в неделю от 4000 до 6000 единиц (Schirren; Kiessling и др.). Подобные курсы в случае необходимости можно проводить 3—4 раза с перерывами в 2—3 недели.

Привлекает внимание лечение больных с первичным повреждением яичек большими дозами тестостерона.

В основу этого лечения положен так называемый rebound-феномен, который сводится к следующему: под влиянием высоких доз тестостерона наступает подавление гонадотропной функции гипофиза, что в свою очередь ведет к торможению деятельности лейдиговских клеток и сперматогенеза, вплоть до азооспермии (регрессивная фаза); при этом инактивация лейдиговских клеток маскируется экзогенным внедрением тестостерона. После прекращения лечения в ответ на временное подавление гонадотропной функции гипофиза происходиф значительное повышение последней, в результате чего сперматогенный эпителий как бы обновляется, повышает свою активность и нормализуется. Количество сперматозоидов в эякуляте по сравнению с исходными цифрами постепенно нарастает, достигая максимума через 4— 6 месяцев после наступления азооспермии (прогрессивная фаза).

Количество тестостерона, необходимое для получения rebound-феномена, как и сроки появления феномена, индивидуально различны. Тестостерон обычно применяют в количестве от 1500 до 4000 мг. Разовыедозы по 50 мг вводят 3 раза в неделю до суммарной дозы 1200 мг (Heinke, Tonnuti), 1600—2500 мг (Heckel, Rosso, Kestel) или 2700-3000 мг (Charny).

Также пользуются спросом такие препараты марки Himalaya:

  1. Confido - для укрепления либидо и против преждевременной эякуляции.
  2. Tentex Royal - для укрепления потенции.
  3. Tentex Forte - для укрепления потенции.

Наступление азооспермии или близкого к ней резкого уменьшения количества сперматозоидов является сигналом для прекращения лечения. Для установления этого момента требуется систематическое исследование эякулята через сравнительно короткие сроки. После прекращения лечения эякулят исследуют через более длительные интервалы (4—6 недель), чтобы уловить нарастание количества сперматозоидов.

Результаты лечения оцениваются, поразному:

  • Charny получал благоприятные результаты в 18% случаев, a Tyler, Singer — в 8% (у 3 из 36 больных). Heinke, Tonnuti считают, что лечение мужского бесплодия большими дозами тестостерона дает удовлетворительные результаты при содержании сперматозоидов в эякуляте не меньше 20 млн. в 1 мл. При количестве сперматозоидов ниже 20 млн. в 1 мл нередко наступает стойкое уменьшение сперматозоидов по сравнению с исходными данными. Следует также отметить, что биопсия, произведенная у больных до и после лечения большими дозами тестостерона, показала, что у ряда из них подавление сперматогенеза сопровождается дегенерацией сперматогенного эпителия. Getzolf обобщил ответы, полученные от 64 врачей, применявших большие дозы тестостерона при мужском бесплодии. Всего сообщается о 840 больных, из них только у 600 была сделана контрольная биопсия яичек. Увеличение количества сперматозоидов было отмечено у 63 (10,5%) больных.
  • Klees, Heinke проверили физическое и психическое состояние 6 детей (5 девочек и 1 мальчик), которые родились от отцов, лечившихся по поводу олиго- зооспермии высокими дозами тестостерона. Это было тем более необходимо, что ряд авторов высказывает предположение о возможности нарушения развития детей, родившихся от таких отцов. Никаких отклонений от нормального развития ни сразу после родов, ни в дальнейшем (1—2 года) у детей отметить не удалось. Авторы приходят к заключению, что нет оснований для подобных предположений.
  • Многие исследователи, в том числе и мы, несмотря на несомненные благоприятные результаты лечения ряда больных большими дозами тестостерона, скептически оценивают этот метод терапии, считая, что он может вызвать необратимые повреждения и постоянное угнетение сперматогенеза, особенно тогда, когда больные не находятся под наблюдением клиницистов, которые могут непрерывно вести тщательный лабораторный контроль.

Лечение показано только тем больным олигозооспермией, у которых количество сперматозоидов не менее 20 млн. в 1 мл, а при гистологическом исследовании биопсированных фрагментов яичек обнаруживаются обратимые изменения в семенных канальцах и выделение гонадотропинов с мочой повышено или нормально.

Известный интерес представляют экспериментальные исследования Hohlweg и Zahler, которые показали, что влияние мужского полового гормона различно в зависимости от того, вводят ли его внутрь яичка или вне его. При введении достаточно высоких доз гормона вне яичка (внутримышечно) происходит подавление гонадотропной функции гипофиза и в результате этого — торможение внутренней и внешней секреции яичка. Введение еще более высоких доз гормона вызывает дальнейшее торможение функции гипофиза на межуточные клетки, но не оказывает такого влияния на канальцы, так как продукция сперматозоидов даже при отсутствии гонадотропного гормона стимулируется. Возникает вопрос: как добиться стимуляции внешней секреции яичка без применения высоких доз полового гормона и связанного с этим торможения деятельности межуточных клеток? Разрешение этого вопроса, по мнению Hohlweg, Zahler, лежит в имплантации таблеток тестостерона непосредственно в яичко. При таком введении тестостерона, как показали наблюдения на инфантильных и гипофизэктомированных крысах, наступает выраженная стимуляция деятельности канальцев яичка без торможения межуточных клеток.

Можно думать, что половой гормон прямым путем (непосредственно, а не через кровеносные пути) способствует развитию и сохранению зародышевого эпителия канальцев. Так как межуточные (лейдиговские) клетки и канальцы, обеспечивающие внутреннюю и внешнюю секрецию яичка, находятся в непосредственной близости друг от друга, то это приводит к тому, что в данном органе сохраняется необходимый для жизнедеятельности зародышевого эпителия высокий уровень гормона, в то время как в крови уровень его остается настолько низким что не происходит торможения функции гипофиза Для того чтобы получить соответствующую концентрацию гормона внутри яичка при внутримышечном (вне яичка) введении тестостерона, необходимы такие высокие дозы, которые приводят к полному торможению функции межуточных клеток. Таким образом, введение мужского полового гормона непосредственно вяичко наиболее физиологично.