Лечение мужского бесплодия, часть 3

Лечение мужского бесплодия

Основываясь на исследованиях Hohlweg и earner, Seitz решил проверить эффективность тестикулярного введения тестостерона на людях. Автор пользовался кристаллами тестостерона, содержащими 100 мг тестостерона. Под местной анестезией вскрывали полость мошонки и обнажали белочную оболочку. После разреза последней в глубину выпячиваемой паренхимы погружали кристалл тестостерона. Затем белочную оболочку закрывали двумя швами и накладывали швы на кожу. Имплантацию тестостерона производили в одно яичко, чтобы иметь возможность сравнить его с другим. Имплантация была произведена 14 больным без каких-либо осложнений. Большая часть (9) больных в возрасте 15—18 лет страдала выраженными явлениями инфантилизма и недоразвития. Яичко в течение 8—10 недель после имплантации увеличивалось вдвое, в то время как другое яичко не изменялось. Наряду с этим у части больных отмечалось усиление растительности на лице и лобке, изменение голоса и увеличение роста. У 2 больных крипторхизмом имплантация тестостерона также привела к увеличению яичка в 2 раза, но не способствовала его опусканию в мошонку у 3 больных с азооспермией без заметной атрофии яичка изменений в эякуляте не отмечалось.               

Schuermann 10 больным с азооспермией или резко выраженной олигозооспермией (практически рав¬ноценной первой) вводил в яичко по 25 мг перандрена (тестостерон-пропионат) в виде суспензии кристаллов. Предварительно были проведены опыты на морских свинках. При гистологическом исследовании яичка, которое производилось в сроки от 1 дня до 12 недель после вмешательства, были обнаружены ограниченные повреждения, вплоть до атрофии, 6 больным было сделано по 1 инъекции и 4 больным — по 2 инъекции с перерывом в несколько недель. Улучшение было отмечено только у 2 больных. Увеличение количества сперматозоидов достигло у одного больного в среднем от 3000 до 34 млн/мл., у другого — от 2500 до 13 млн/мл. Ни у одной из жен этих мужей, признанных гинекологами здоровыми, беременность не наступила.

Несмотря на недостаточно удовлетворительные результаты лечения бесплодия у мужчин интратестикулярным введением тестостерона, Seitz и Schuermann считают оправданными дальнейшие клинические испытания. Следует указать, что авторы выбрали для наблюдений весьма тяжелых больных бесплодием. Необходим более тщательный отбор пациентов, так как при резком разрушении зародышевого эпителия стимуляция его невозможна. Важное значение приобретает также отыскание таких препаратов, которые можно было бы вводить через тонкую иглу и которые не вызывали бы местного раздражения ткани.

Turley, Schaw применили у 40 больных прегненолон-стероид  аналог прогестерона.

Он обладает адренокортикоактивностью, как и дезоксикортикостерон, но меньшей интенсивности. Препарат назначали внутримышечно в водной суспензии 1 раз в неделю — сначала 4 инъекции по 50 мг, затем 4 инъекции по 100 мг и, наконец, 3—4 инъекции по 150 мг. Увеличение количества сперматозоидов отмечено не менее чем у 50% больных, а улучшение подвижности — у 37,5%- Восемь жен забеременели, но у 2 произошли выкидыши. Лечение прегненолоном дало лучшие результаты, чем лечение тестостероном.

Tschumi наблюдал больного, у которого наступило нарастание количества сперматозоидов через 4 недели после введения 1000 мг прегненолона.

Наиболее целесообразным методом лечения больных бесплодием (олигозооспермня или олиго-астено- тератозооспермия), которое не сопровождается повышенным образованием гонадотропинов, является комбинированное применение серумхорионгонадотропина и тестостерона. Гонадотропин, особенно серумгонадотропин, повышает активность сперматогенного эпителия семенных канальцев, а тестостерон оказывает соответствующее трофическое влияние на зародышевый эпителий.

Schultz считает, что под влиянием хорион- и серумгонадотропина стимулируется переход сперматоцитов в пресперматиды, в то время как тестостерон влияет на активацию последующих стадий сперматогенеза.

Schirren, Gittermann проводили последовательное комбинированное лечение сначала серумгона- дотропином, а затем тестостероном для того, чтобы убедиться в эффективности каждого из этих гормонов. Авторы приходят к заключению, что улучшение качества спермограммы наступает после серумгонадотропина; последовательное применение тестостерона не приводит к дальнейшему улучшению спермограммы. Тестостерон, по их мнению, закрепляет результаты лечения, полученные после применения серумгонадотропина.

Комбинированное лечение гонадотропином и тестостероном проводят следующим образом:

  • 2 раза в неделю вводят по 1000 единиц серумгонадотропина или хорионгонадотропина до, суммарной дозы 12 000—14 000 единиц с одновременным или последовательным применением 10 мг тестостерон-пропионата 1 раз или 2 раза в неделю до суммарной дозы 120—140 мг. Контрольные исследования эякулята необходимо производить до и после окончания лечения при соблюдении одинакового срока полового воздержания.          
  • В случае необходимости после перерыва в 8—10 недель лечение повторяют, при этом целесообразно при первом курсе применять серумгонадотропин, а при втором — хорионгонадотропин, чтобы уменьшить опасность получения антигормона после серумгонадотропина.
  • Если результаты после окончания лечения оказываются неудовлетворительными, то следует проводить контрольные исследования. Большое значение в таких случаях имеет биопсия (если она не была произведена до лечения), которая позволяет иметь более точное суждение о дальнейшем лечении и его прогнозе.
  • У больных с бесплодием на почве гиперплазии коры надпочечников методом выбора является лечение кортизоном.

При гиперфункции коры надпочечников на почве гиперплазии или опухоли происходит чрезмерное образование андрогена и экстрогена, которое вызывает торможение гонадотропной функции гипофиза с последующей атрофией яичек. Введение кортизона приводит к торможению образования АКТГ. В результате понижения секреции АКТГ уменьшается образование андрогена и эстрогена в коре надпочечников, а это в свою очередь приводит к нарастанию продукции гонадотропного гормона.

При торможении сперматогенеза на почве гипотиреоза показаны препараты щитовидной железы; они же рекомендуются больным с низким обменом веществ.

Как уже отмечалось, стимулирующее влияние на сперматогенную функцию яичек имеют витамины А и Е. Поэтому больным, страдающим олигозооспермией, показано лечение этими витаминами. Многие авторы наблюдали после применения витаминов А и Е увеличение количества сперматозоидов и уменьшение процента патологических форм. Однако Horne, Maddok не наблюдали подобного эффекта после лечения витамином А.

Витамин А.

Назначают в виде драже или концентрата по 50 000 ME ежедневно в течение 4—6 месяцев. Некоторые авторы удлиняют этот срок до 10—12 месяцев. Следует предостеречь от применения более высоких доз витамина А, так как они могут повлечь за собой rebound-феномен (Pillay, Kapadia).

Витамин Е.

Применяют по 20—40 мг ежедневно в течение 3—4 месяцев. Linger наблюдал хорошие результаты у мужчин, страдающих бесплодием, после назначения 150—200 мг витамина Е ежедневно в течение 8 недель. Если после 3—8-недельных курсов лечения терапевтический эффект не наступает, то продолжать лечение нецелесообразно. Nikolowski считает, что доза витамина Е должна быть тем ниже, чем тяжелее изменения в качестве эякулята и его оплодотворяющих свойствах.

Тадалафил

Применяют по 10-20 мг перед половым сношением или по 5 мг курсом от трех недель до 90 дней. Наиболее популярные препараты на базе тадалфила: Vidalista 20, Tadarise 20, Tadajoy 20.