Лечение мужского бесплодия, часть 5

восстановление проходимости семявыносящих

В. И. Разумовский предложил два метода восстановления проходимости семявыносящих путей.

Первый метод заключается в образовании анастомоза между семявыносящим протоком и яичком (вазо-орхоанастомоз). После эпидидимэктомии конец семявыносящего протока рассекают по одной его стенке, распластывают и подшивают к яичку в области галлеровой сети (rete testis). Второй метод сводится к соединению семявыносящего протока с придатком (вазо-эпидиди- моанастомоз). После резекции патологически измененных хвоста и части тела придатка в проксимальную часть придатка имплантируют расщепленный на конце семявыносящий проток.

В дальнейшем были предложены различные модификации операции вазо-эпидидимоанастомоза. Они сводились в основном к имплантации семявыносящего протока в тело или головку придатка без резекции хвоста или к наложению анастомоза (бок в бок) между рассеченными по длине семявыносящим протоком и головкой придатка.

Имплантация семявыносящего протока в головку придатка производится следующим образом:

После разреза кожи в паховой области выделяют семейной канатик, который вместе с яичком выводят в рану. Далее выделяют семявыносящий проток на протяжении 4—5 см, перерезают его близ яичка и захватывают ниткой держалкой.

Свободный конец нейлоновой нити проводят через разрез придатка и через яичко. Стому семявыносящего протока глубоко погружают в ткань придатка, затем ушивают придаток без прошивания семявыносящего протока. Стома удерживается в придатке благодаря нейлоновой нити, которую выводят через кожу мошонки и удаляют через 7 дней.

Результаты вазо-эпидидимоанастомоза оцениваются по-разному.

Анализируя результаты имплантации семявыносящего протока в придаток свыше чем у 300 больных, произведенных разными авторами (Hag 1936- Bayle, O’Connor; Popelka, Knevtansky, Ra boch’ Hynie, и др.), можно заключить, что успех колеблется примерно в пределах 25-35%.

Bayle утверждает, что восстановление проходимости семявыносящих путей после вазоэппдидимо- анаетомоза удается получить в 90%, случаев. Hanley считает, что восстановление проходимости для сперматозоидов наступает у 80% больных, у которых облитерация расположена в хвосте придатка яичка. Однако восстановление проходимости семявыносящих путей не всегда влечет за собой восстановление способности к оплодотворению у мужа. Несомненно, у ряда больных азооспермией после вазо-эпидидимоанасто моза в эякуляте появляются сперматозоиды, но количество их может оказаться недостаточным для оплодотворения. Известно также, что сперматозоиды после образования накапливаются в придатке, где происходит их дальнейшее созревание и приобретение подвижности. Нельзя поэтому исключить то, что сперматозоиды, которые попадают в семявыносящий проток непосредственно из головки придатка, минуя его тело и хвост не всегда достаточно жизнеспособны и пригодны для оплодотворения. Для повышения активности сперматогенеза рекомендуется назначать больным после вазо-эпидидимоанастомоза гонадотропин (по 1000 единиц 2 раза в неделю) в течение 6 недель, после этого тестостерон (12 инъекций по 10 мг 2 раза в неделю). В случае необходимости такой курс лечения повторяют

При локализации облитерации в головке придатка возможно наложение анастомоза семявыносящего протока в яичко (вазо-орхоанастомоз). Подобная операция, как показали многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения, не имеет шансов на успех. Применение Спемана для улучшения качества эякулята приносит результаты только на четвертую неделю после начала приема.

Для устранения непроходимости семявыносящих путей при обтурационной аспермии, особенно когда весь проток придатка, от головы до хвоста, облитерирован, он предлагает вазоорхоанастомоз, который проводится следующим образом. Сначала отделяют придаток от яичка и на расстоянии нескольких сантиметров от хвоста отрезают семявыносящий проток. Освобождают культю протока на расстоянии 1,5 см и производят разрез в виде округленного лоскута наподобие теннисной ракетки. Развернутый лоскут пришивают в виде капюшона к области выносящих протоков яичка, хорошо видимых в увеличительное стекло, необходимое хирургу для работы на столь деликатных структурах.

Этим методом Galvanico оперировал 150 больных. У 60% из них он установил после операции активноподвижные сперматозоиды в эякуляте; в 21% случаев у жен оперированных наступила беременность; которая закончилась нормальными родами. В противоположность большинству исследователей Galvanico на основании экспериментальных исследований как собственных, так и своих сотрудников не считает придаток органом, в котором происходит созревание сперматозоидов. Если сперматозоиды отделились от сперматогенного эпителия и проникли в галлерову сеть яичка (rete testis Halleri), они способны к оплодотворению. Сперматозоиды, по мнению автора, продвигаются по семявыносящим путям не столько в результате собственной подвижности, сколько благодаря сокращению мышечных волокон яичка и семявыносящего протока. Таким образом, вопрос о физиологии придатка яичка и его роли в процессе оплодотворения нельзя считать окончательно выясненным.

Как видно из изложенного, для успеха операции восстановления проходимости семявыносящих путей при обтурационной аспермии большое значение имеет строгий отбор больных. При этом необходимо:

  1. путем неоднократного исследования эякулята убедиться в действительном существовании обтурации и установить ее локализацию (рентгенография семенных путей наполнением их контрастным веществом);
  2. установить на основании биопсии, произведенной до операции, наличие нормального сперматогенеза;
  3. исключить патологические изменения со стороны гениталий у жены.

Schultz, кроме того, рекомендует убедиться в том, что головка придатка содержит живых сперматозоидов. Для этой цели маленьким разрезом, который соответствовал бы в дальнейшем месту имплантации, вскрывают оболочку головки придатка и петлей добывают секрет.